逆轉腎 — 急性腎損傷後回春的關健

  (記者  白蕙華報導)

                                                              郭綜合醫院 腎臟內科 蔡明松主任

腎臟病已經是一種國病，每年台灣發生率總是名列前茅，但事實上校正人口老化的數字，國人的發生率已經平穩，目前大約每百萬人有315人，但在之中其實涵蓋了很多急性腎損傷之後進入透析的病人，這些人可能是尿毒素突然增加，尿量減低，和電解質酸鹼值障礙進入透析治療，這些人約占在加護病房中約有4.9%。但臨床上發現有5~15%開始接受洗腎的病人，出院後還是有機會改善到不必洗腎的狀態。

我們知道急性腎損傷有很多的原因。總歸來說，劃分成腎前性、腎源性還有後腎臟性的急性腎損傷。這些病人在出院前經過了精細的評估，也做好了長期透析的準備，在出院中進入透析狀態，但是隱藏這些患者中卻有腎功能恢復的機會，以下個案就顯示出這樣的結果。

個案一林女士因有心臟病史，也有腎臟病史，這次因心肌梗塞住院，因休克狀態，立即施予心導管手術置放支架，但因導管手術顯影劑影響，之後腎臟功能惡化，沒有復原，所以做好透析廔管的準備後出院，但規則回診透析的時候就發現，每次透析後反而極度的疲憊，同時透析前肌酐酸漸漸降到6mg/dl以下，所以漸次停止透析長達8個月。

個案二梁先生，素有糖尿病但控制不佳，很久沒有檢測腎功能，這次因為敗血性休克合併酸血症，所以開始洗腎，但檢查的腎臟還有9公分以上，但超音波慢性化的表現嚴重，出院後他持續開始尿量增多到2000cc，在兩個月後期肌酐酸降到6下所以給予停止透析，目前仍追蹤中。

由這兩個例子，我們了解，洗腎並不是每個人都是不歸路，或許因為住院中有一些風險所存在，譬如：年紀大、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病史，腎結石，還有使用來路不明止痛藥或中藥等風險，若因急性因素(如嚴重感染或者是心臟相關疾病)等加重之下，很容易就產生急性腎損傷。同時間若病人的嚴重程度特別厲害及肝酸持續高特別久和寡尿期持久，那就很容易產生不可逆的傷害。在傷害之後腎臟功能或有影響，但也會有機會恢復。若我們使用傳統的透析模式，而沒有考慮其脫水量和個別化給予透析支援的方法，會產生更不可逆的傷害。根據美國USRDS資料顯示，在所有洗腎的患者中約有5 %的病人腎臟是會恢復的，而這些恢復的時機通常表現在透析後12天到13天左右，他們在生理上的各種表現，不管是水腫、高血鉀症、酸血症和尿毒素都會改善，但是要注意的是，半年有48%腎或一年將近75 %會回復，過了這個時間要恢復的機會就越來越小。

這些能夠恢復腎臟功能的患者，通常能夠找到可以逆轉的因子，並且他們的腎臟相對比較大(10cm)，慢性化不明顯，同時有足夠的尿量與穩定的血色素，並且透析前的肌酐酸比較低，較少發生透析中低血壓，這些患者常常跟醫師和護士說明洗腎後有嚴重的抽筋和不適感，虛脫感持續到隔天；但是食慾方面通常會越來越進步，整日尿量漸漸提高。醫師也可以看到這些病人洗腎之前抽血的腎臟指數越來越下降，醫師與患者這時候要避免暴露到電腦斷層顯影劑，並且有適當的營養蛋白質(1g/kg/day)卡路里(35kcal/kg/day)的攝取以避免多餘累積腎臟負擔或能量消耗。

最後要強調的是，這些經歷過急性腎臟損傷的患者，都是將來慢性腎臟病的高危險群，他們在回診後也都應該再接受慢性腎臟病的照護，將來有任何的變化，可以更快速的得到完善的照護。